Mobilité Santé Formule 4

* Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées OPTAM ou OPTAM-ACO (Anesthésie, Chirurgie et Obstétrique) : en adhérant à ces options, les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-ACO, le site annuairesante.ameli.fr est à la disposition de tous.
** Tels que définis règlementairement : dispositif 100 % Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.
*** Voir la liste règlementaire des options de la liste A et de la liste B (optique) et celles de la classe I et de la classe II (audio) dans les Conditions générales.
1. En médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie y compris à domicile hors chirurgie esthétique.
2. Y compris la participation forfaitaire sur les actes lourds.
3. Le forfait journalier hospitalier est pris en charge pour les seuls établissements hospitaliers mentionnés à l’article L.174-4 du Code la sécurité sociale, à l’exclusion des établissements médico-sociaux définis à l’article L.312-1 I-6 du Code de l’action sociale et des familles et à l’article L.174-6 du Code de la sécurité sociale (Maisons d’Accueil Spécialisées, maisons de retraite, EHPAD, unités ou centres de soins de longue durée etc.)
4. Facturation forfaitaire des actes médicaux et soins réalisés lors du passage aux urgences n’entrainant pas d’hospitalisation.
5. Séances effectuées par un psychologue référencé par la Sécurité sociale. Liste des psychologues référencés disponible sur monpsy.sante.gouv.fr/
6. SMUR : Les structures mobiles d’urgence et de réanimation. la SMUR assure en permanence, la prise en charge d’un patient dont l’état requiert, de façon urgente, une prise en charge médicale et de réanimation et, le cas échéant, après régulation par le SAMU, le transport de ce patient vers un établissement de santé.
7. Prestations soumises aux tarifs opposables (tarifs sans dépassements d’honoraires). En cas d’exigence particulière du patient soumise à dépassement éventuel, la prise en charge sera limitée au ticket modérateur.
8. Les acupuncteurs doivent être des médecins inscrits au Conseil National de l’Ordre des Médecins et titulaires d’un diplôme d’Etat appelé « capacité de médecine en acupuncture » ou des chirurgiens-dentistes ou des sages-femmes titulaires d’un diplôme interuniversitaire.
9. Médicaments délivrés par des pharmacies d’officine et pharmacies autorisées à vendre sur internet telles que répertoriées par l’Ordre National des Pharmaciens sur son site ordre.pharmacien.fr/ecommerce/search. Médicaments identifiables par leurs taux de TVA : 2,1%,
5,5% ou 10%. Les produits vendus en pharmacie au taux de 20% ne relèvent pas de la garantie.
10. Dans la limite des frais réellement engagés et des prix limites de vente définis aux Conditions générales.
11. L’équipement optique de « classe A » est sans reste à charge pour l’assuré : il est remboursé aux frais réels dans la limite des prix de vente qui s’imposent aux opticiens pour l’application du « 100% santé ». L’équipement optique de « classe B » : il est remboursé dans le respect des planchers et plafonds prévus dans le cadre du contrat responsable et dans les limites des garanties mentionnées. Les prestations dans le réseau KALIXIA et hors réseau ne sont pas cumulatives.
12. Remboursement sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale afin de conserver le caractère responsable du contrat.
13. Les prestations « remboursées » et « non remboursées » ne sont pas cumulatives. Le forfait est versé pour l’une ou l’autre des prestations. Dans le cas où le forfait est consommé, les lentilles remboursées par le Régime obligatoire seront prises en charge à hauteur du tarif de responsabilité.
14. Dans la limite des frais réellement engagés et des honoraires limites de facturation.
15. En cas d’atteinte du plafond, la prise en charge à hauteur du TM (Ticket modérateur) est assurée.
16. La prise en charge porte sur tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale (liste disponible sur ameli.fr).